《傷寒論》第28條深度解析：桂枝去桂加茯苓白朮湯的臨床應用與思考

《傷寒論》第28條記載：「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」這條文引發了歷代醫家對「去桂」與「去芍」的爭議，至今仍是中醫學習者需要深入理解的重要課題。

🤔 歷代醫家的爭議點是什麼？

去桂派與去芍派的見解分歧，主要圍繞在方劑的組成與治療重點上：

• 去桂派認為：此方證核心在「心下滿微痛，小便不利」，屬裡飲內停導致表氣不和
• 去芍派主張：此證仍屬太陽中風證，只是兼有飲停心下的兼證

這兩種觀點都能自圓其說，也都有臨床應用價值，關鍵在於辨證的精準度。

🔍 方證解析與臨床意義

桂枝去桂加茯苓白朮湯

從方藥組成分析：

• 茯苓、白朮配伍：在《傷寒論》中多為治療飲停心下而設
• 去掉桂枝後：芍藥與茯苓、白朮相伍，治療重點轉向飲停心下證
• 核心病機：裡飲內停，導致表氣不和，故見表證症狀

臨床表現重點：

• 主證：心下滿微痛、小便不利
• 兼證：頭項強痛、翕翕發熱、無汗

桂枝去芍加茯苓白朮湯

若為去芍藥的變方：

• 治療重點仍在太陽中風證
• 但兼有飲停心下的兼證
• 需要表裡同治，偏重治表

💡 臨床應用關鍵：辨證精準度

表裡同病在急性發熱病變中十分常見，臨床需要思考：

1. 應該表裡先後治療還是同時治療？
2. 表裡同治時，應該側重治表還是治里？
3. 裡邪的性質是什麼？（痰、飲、水、濕、氣滯、血瘀、食積、燥屎等）

實際案例說明

曾有一位急性扁桃體炎患者：

• 症狀：高熱、惡寒、無汗、咽痛、頭身疼痛、大便不行
• 舌脈：舌紅苔黃，脈浮數有力
• 治療過程：
  • 先投大青龍湯1劑：汗出但熱不退
  • 轉投白虎湯合大承氣湯1劑：大便瀉下而愈

診後思考：這雖是表裡同病的典型案例，且2劑而愈療效已算快捷，但是否有更精準的辨證方法，能夠一步到位，1劑而愈？這種可能性確實存在，關鍵就在於對病機的深入理解。

🧠 學習經典的正確態度：接納分歧

《傷寒論》不是一個人思想與經驗的體現，而是先聖後賢們共同的傑作。對中醫學習者而言，理性接納各家見解也是一種重要的學習方式。

接納分歧的好處：

• 臨證時更具「理性」思考
• 面對複雜病變更善於多角度分析
• 辨證處方更加精細準確

🩺 給中醫學習者的實用建議

1. 深入理解方證病機：不只記誦條文，更要理解背後的病理機制
2. 臨床辨證要精細：仔細區分表裡關係和邪氣性質
3. 學習各家學說：不局限於一家之言，廣泛吸收歷代醫家智慧
4. 注重臨床驗證：理論結合實際，在臨床中驗證和體會經典方劑的應用

📚 延伸學習資源

• 《傷寒論》相關註解本（建議閱讀多家註解）
• 歷代醫家醫案中關於表裡同病的治療案例
• 現代臨床研究對經方應用的最新進展

學習《傷寒論》是一個持續深入的過程，對第28條的不同解讀，正體現了中醫辨證論治的豐富內涵。接納這種分歧，反而能讓我們在臨床實踐中更有智慧地面對複雜病情。